Sotesta LiHyyn – lähtökohtia

Sote-uudistuksen perimmäisinä tavoitteina voi pitää vain kahta asiaa: väestö tulisi saada terveemmäksi ja toimintakykyisemmäksi ja nuo hyvinvointitavoitteet tulisi saada aikaiseksi nykyistä halvemmalla. Julkisuudessa on kuitenkin keskitytty valinnanvapauteen ja maakuntarakenteeseen – joskus myös jonojen lyhentämiseen. Eri väestöryhmien hyvinvointiongelmista tai toimivista keinoista ei juurikaan ole puhuttu.

Todennäköistä kuitenkin on, että kumpikin uudistus mennee läpi, joten valinnanvapauteen, maakunta- tai sote-aluerakenteeseen on varauduttava. Varmasti toteutunee myös malli, jossa valtio rahoittaa maakuntia, jotka taas rahoittavat toimijoita, joilla on jonkinlainen väestövastuu. Yksilöiden osallistuminen rahoitukseen hoituisi pääasiassa valtion verotuksen kautta. Maakuntien päättäjien ja hallinnon tehtävä on tässä mallissa erittäin olennainen, jotta palveluiden laatu nousisi ja kustannukset laskisivat.

Mitkä asiat sitten vaikuttavat laadun nousuun ja kustannusten laskuun? Sote-uudistuksessa odotettaneen, että palveluiden tuottajien välinen kilpailu markkinoilla tuottaa sekä parempaa laatua että kustannusten laskua. Kriitikot epäilevät, että kunnollista kilpailua ei synny eikä laatukriteereitä osata asettaa järkevästi, jolloin varsinkin monopoliasemassa olevat palveluiden tuottajat voisivat joko kääriä kohtuuttomia voittoja tai heikentää palveluiden laatua. Kärsijöinä olisivat hoidon tarvitsijat ja veronmaksajat – käytännössä siis lähes samat ihmiset.

Väestön hyvinvointia ja terveyttä edistettäessä jonojen pituus ei ole missään nimessä ongelmien aiheuttaja, vaan ongelmien seuraus. Jonoja on, kun väestö on sairasta ja kun järjestelmä ei toimi asiakkaiden haluamalla tavalla. Asiakkaat saattavat kuitenkin olla myös väärässä. Poliitikotkin voivat olla väärässä, mutta niin voivat olla myös terveydenhuollon ammattilaiset tai palveluita järjestävät organisaatiot. Tämän toki näemme vasta myöhemmin, mutta juuri näistä ”vääristä oletuksistahan” on kyse myös valtiosääntöoppineiden kritiikissä tulevan lakikokonaisuuden perustuslaillisuutta arvioitaessa. Asiantuntijat ja eri tahothan ovat koko ajan olleet perusasioistakin harvinaisen erimielisiä – otetaan esimerkiksi vain se, että suurimmat kaupungit haluaisivat irrottautua maakuntarakenteesta.

Jos palataan perusasioihin eli väestön hyvinvointiin ja toisaalta hyvinvoinnin aiheuttamiin kustannuksiin, niin sote-uudistus on vain osa tuon tavoitteen saavuttamiseksi tehtävää työtä. Se, varsinkin erikoissairaanhoito, on sen ehdottomasti kallein osa. Erikoissairaanhoidosta tekee kalliin se, että väestö vanhenee, joten kalliita hoitoja periaatteessa tarvitsevia ihmisiä tulee olemaan jatkossakin enemmän. Toinen syy on se, että erikoissairaanhoitoon kehitetään koko ajan kalliimpia hoitoja ja lääkkeitä.

Ainut uudistus, joka tähän ongelmaan tehoaisi, olisi erikoissairaanhoidon tarpeen määrittelemisen selkeä muutos. Tähän voivat vaikuttaa sekä asiakkaat että lääkärit yhdessä yleisen mielipiteen kanssa. Kalleinta ja pakko sanoa turhinta rahanhukkaa ovat kalliit hoidot, joilla ei aiheuteta asiakkaalle kuin lisäharmia. Tarkoitan viimeisten 2-6 elinkuukauden aikana annettuja tarpeettomia ja usein vain kipua ja kärsimystä lisääviä hoitoja. Voi olla, että jossakin maakunnassa tai jossakin palveluiden tuottajatahossa aletaan markkinoida asiakkaille hoitotahtoja niin, että nuo turhat hoidot ja kustannukset saadaan leikattua.

Tämähän olisi voitu hyvin tehdä jo vuosia sitten valtakunnallisestikin julkisen terveydenhoidon toimesta, mutta sitä ei ole toteutettu, koska ei ole insentiiviä eli tarvetta ja motiivia (suoraa rahallista vaikutusta eli kannustinta) tehdä tällaista järkevää uudistusta, jota toki omaiset ja asiaa tuntemattomat saattavat vastustaa tunnesyistä.

Esimerkkini kautta tulee ymmärrettäväksi se, että laadun parantaminen ja kustannusten lasku tarvitsevat tuekseen sekä yksilöön että organisaatioon kohdistuvat insentiivit. Edellisessä esimerkissä yksilö saa itselleen arvokkaan hoidon ja kuoleman hoitotahtonsa toteutuessa ja terveydenhuolto-organisaatio säästää sekä rahaa että säästyy ikävältä työltä. Säästynyt aika ja resurssi voidaan myös käyttää parempaan hoitoon ja palveluun.

Kun kirjoitin aiemmin, että asiakas saattaa myös olla väärässä, niin tarkoitin myös tätä hoitotahtokysymystä. Kovin harvahan sen on tehnyt, vaikka sen voi netissäkin helposti tehdä (https://www.thl.fi/documents/10531/1722924/Hoitotahto_2015_04_17.pdf/4c29f218-558e-41ad-85d3-a94ccef1c480). Ymmärrän, että yksilön motiivi tehdä tällainenkin fiksulta näyttävä päätös, on yllättävän vaikea tehdä etukäteen ja jälkikäteen – eli kun on itse kykenemätön sitä tekemään – on yleensä mahdotonta. Päätöstä voisi helpottaa se, että nämä viimeisten kuukausien hoidot muodostavat käsittämättömän suuren osan, laskutavasta riippuen jopa 50 prosenttia, kaikista erikoissairaanhoidon kustannuksista. Oma päätös olisi siis järkevä kaikkien tulevienkin veronmaksajien kannalta.

Jonokysymys olisi toinen hyvä esimerkki. Lievästi yksinkertaistaenhan nykyinen yksityinen terveydenhoito palvelee nopeasti, tekee runsaan määrän – yleensä myös tarpeettomia – laboratorio- ja muita testejä ja ohjaa asiakkaan esimerkiksi leikkaushoitoon julkiselle sektorille. Asiakkaalta ei odoteta omaa aktiivisuutta eikä konservatiivisia – ei leikkausta vaativia – hoitoja juuri tarjota. Asiakkaasta tuntuu, että homma toimii sujuvasti eikä maksakaan paljon. Mutta se on vain tunne, sillä työnantaja on maksanut ”sisäänheittopalvelut” ja veronmaksajat kalliin leikkaushoidon – kaiken lisäksi Kela korvaa julkisin varoin osan kaikesta tästä. Ei ihme, että parjatun julkisen sektorin työntekijät ja hallintoihmiset ovat käärmeissään. He saavat haukut, vaikka lopulta hoitavat potilaat ja maksavat viulut.

Ihan noin suoraviivaisesti kuvio ei tietysti toimi. Yksityisellä puolella saa erittäin laadukasta hoitoa ja siellä myös tehdään osa vaativista leikkauksistakin, vaikka se ei alun perin ollut ainakaan työterveyshuollon tarkoitus. Monet erikoislääkärit tosin tekevät työtä sekä julkisella että yksityisellä puolella, joka tekee järjestelmästä eettisestikin väärinkäytöksille alttiin. Yksityinen terveydenhuolto toimii kuitenkin erinomaisesti niillä ehdoilla, jotka sille on järjestelmässämme annettu. Se ei ole niiden vika.

Järjestelmä onkin korjattava, koska monien asiantuntijoiden ja suuren osan asiakkaistakin mielestä hyvin toimiva julkinen terveydenhuoltomme on liian kallis. Osin siis ilman omaa syytäkin. En mene tässä niihin tuhansiin valituksiin, joita julkista terveydenhuoltoa kohtaan on esitetty – itsellänikin on useita – vaan piirrän isomman kuvan, jossa julkinen terveydenhuolto on osa koko meidän julkista sektoriamme, jonka tehtävänä olisi pitää väestö hyvinvoivana, terveenä ja toimintakykyisenä. Syyllistyin edellä yksinkertaistukseen, joka on yleinen, sillä eiväthän hyvinvointiasiat ole vain julkisen sektorin vastuulla, vaan meidän kaikkien ja koko sen toiminnan alueen, josta puhutaan yhteiskuntana tai yhteiskuntapolitiikkana.

”Yhteiskunnan vastuu” on viime aikoina käsitetty vain julkisen sektorin eli valtion ja kuntien vastuuksi. Näinhän ei tietysti ole eikä ole koskaan ollutkaan. Tulevaisuudessa ehkä suurin muutos menneeseen onkin se, että vastuu eri asioista siirtyy joko yksilöille ja kotitalouksille, ihmisten yhteisöille (ns. kolmas sektori) tai yksityisille toimijoille (ns. 1. sektori) pois julkiselta eli 2. sektorilta. Tämä virhe johtuu siitä, että poliitikot ja puolueet voivat vaikuttaa kaikkein eniten juuri julkiseen sektoriin ja palveluihin. Ymmärrettävä, mutta itse asiassa outo, asia on, ettei myöskään julkisessa keskustelussa osata nähdä näiden kaikkien neljän ”sektorin” tai toimijan merkitystä suomalaisessa eli pohjoismaisessa yhteiskunnassamme (ks. lisää aiheesta alla).

Itse asiassa aktiivinen ”yhteiskunta” tapahtuu ennen kaikkea kolmannella sektorilla harrastuksissa ja vapaaehtoistoiminnassa, kotona läheisten ja kotitalouden piirissä sekä yksityisellä sektorilla tuotannon, kaupan ja palveluiden alueella. Julkisen sektorin merkitys on Suomessa ollut perinteisesti suuri niilläkin alueilla, joissa sillä ei edes ole kovin kummoista asiantuntemusta. Näihin syihin ei tässä oteta kantaa – sanotaan vaikka niin, että yhteiskunnassamme on todennäköisesti tehty aina ”parhaat mahdolliset päätökset”.

Tulevaisuuden päätökset tehdään kuitenkin tilanteessa, jossa yhteiskuntaamme on vähintäänkin tuunattava tulevaisuuden haasteita varten. Sote-uudistus on yksi ja ehkä suurin yksittäinen toiminta-alue, jossa tätä ennakointia on yritetty tehdä jo vuosikausia eikä loppua edes ole näkyvissä. Aiemmin olen pohtinut rakennetta, jolla kolmas sektori voisi toimia ideaalisti maakuntarakenteessa. Tässä mallissahan urheiluseurat, partio, raittiusjärjestöt, kulttuurijärjestöt, vapaaehtoistoimijat jne. muodostaisivat poolin tai osuuskunnan, joka tarjoaisi toimintaa ja palveluja varsinkin yhteiskunnasta syrjäytymisvaarassa oleville ryhmille. Tiedetäänhän, että juuri ihmisten erilainen aktiivisuus pitää heidät hyvinvoivina, terveinä ja toimintakykyisinä.

Kun sote-uudistus kuitenkin koko ajan viivästyy ja kun on mahdollista, ettei maakunta kuitenkaan ota vastuuta ihmisten hyvinvoinnista, ns. ennaltaehkäisevästä toiminnasta ja siten sosiaali- ja terveyspuolen kustannuksista esim. elämäntapasairauksien ehkäisemisen kautta, on esitettävä vaihtoehtoratkaisu. On nimittäin myös mahdollista, että kunnat eivät osaa tai eivät voi ottaa tarpeellista vastuuta asiassa, joka vaatiikin tulevaisuudessa kuntien ja maakuntien sekä kolmannen sektorin saumatonta yhteistoimintaa. Kun kuvioon tulee vahvasti myös yksityinen sektori, niin voi olla kohtuuttoman ihanteellista ajatella, että maakunnissa pystyttäisiin väestön hyvinvoinnin kannalta järkeviin päätöksiin. Kaiken lisäksi koko rakenne tai toimijaverkoston valmistuminen saattaa viedä vielä vuosia. Nyt pitäisi kuitenkin tehdä jo kiireesti jotakin – siksi esitän tässä LiHy-uudistuksen eli liikunta- ja hyvinvointiuudistuksen.

LiHy-uudistus insentiivien näkökulmasta katsottuna

Hyvä yhteiskunnallinen uudistus on sellainen, josta hyötyvät niin yksilöt, yhteisöt ja organisaatiot kuin valtio ja (maa)kunnatkin. Ehkä tähän pitäisi lisätä vielä Euroopan Unioni, maailma ja vieläpä ”globaalit markkinatkin”. Ihmisten hyvinvointiin tähtäävä uudistus todennäköisesti hyödyttääkin kaikkia, mutta ongelmana on paradoksi siitä, että meillä ei ole riittäviä insentiivejä sen enempää yksilöitä, organisaatioita (järjestöjä, yrityksiä) kuin globaaleja markkinoitakaan kohtaan ja insentiivit valtioita, kuntia ja EU:takin kohtaan ovat liian abstrakteja. Vaikka ne haluaisivatkin lisätä väestön hyvinvointia, niin esimerkiksi sote-uudistuksen epäonnistuminen johtaa parhaimmillaankin vain hallituksen vaihdokseen, mikä sekään ei takaa sitä, että uudistus saataisiin valmiiksi.

Rajaankin seuraavassa tarkastelun koskemaan yhteiskuntapolitiikan aluetta, jota kutsutaan liikuntapolitiikaksi ja jota ohjataan puitelailla eli liikuntalailla. Jonkin verran laajennan tarkastelua koskemaan myös opetus- ja kulttuuriministeriön toimialaa eli varsinkin kulttuuri- ja nuorisopolitiikkaa sekä sosiaalialaa koskien varsinkin yhteiskunnasta ja aktiivisuudesta syrjäytymisen toimenpiteitä olivat ne minkä tahansa organisaation tai hallinnonalan tehtäväkentässä. Kun kohderyhmä määritellään edellä mainitulla tavalla, niin toiminnan vaikutukset ovat itse asiassa mittaamattomat koko suomalaista yhteiskuntaa ajatellen.

Eikö muuten olekin outoa, että valtavista mittasuhteistaan huolimatta asian kanssa näperrellään lähes joka ministeriössä ja sitä kautta myös kunnissakin ja järjestöissä aivan toisistaan erillisinä kysymyksinä? Ei kai tämä voi olla tarkoituksenmukaista toimintaa? Jos nyt ajateltaisiin asiaa ensimmäistä kertaa, niin varmasti tätä ei yritettäisi ratkaista näin tehottomasti ja sekavasti. Mutta näillä mennään, kuten tavataan sanoa. Toivottavasti kuitenkin vähän siihen suuntaan, mitä seuraavassa esitän.

Lähtökohdakseni otan yksinkertaisen ajatuksen, joka toimii sekä yritysmaailmassa että kolmannella sektorilla erinomaisesti. Toimivat ja jopa taloudellisesti kannattavat järjestelmät perustuvat siihen tosiasiaan, että ihmiset (asiakkaat) että organisaatiot (yritykset, yhteisöt) hyötyvät siitä, että heidän tarpeensa kohtaavat toisensa. Markkinat toimivat eli toiminnalle (tai tuotteelle ja palvelulle) on kysyntää ja on kysyntää tyydyttävää tarjontaa. Tarjonnan laatu ja määrä löytää ihannetasonsa, kun markkinoilla on kilpailua. Tämä taas yleensä johtaa kustannusten painumiseen tasolle, joka tyydyttää asiakasta.

Syrjäytymisvaarassa olevien tai jo syrjäytyneiden kyseessä ollen asia on monimutkaisempi. Yhteiskunnallisesti ajatellen tässä joukossa, joka vaikkapa liikkumisen näkökulmasta kattaa 20-50 prosenttia väestöstä, pitäisi olla runsaasti kysyntää, jota tarjonta ei jostain syystä tavoita tai tarjonta ei tyydytä asiakasryhmää. Asiakaskunta on mitä tahansa toimialaa ajatellen valtava, osin myös aika hyvin tunnettu ja sillä olisi myös taloudellisia edellytyksiä maksaa palveluista joko suoraan tai välillisesti. Silti ”markkinat” eivät toimi. Miksi näin on?

Nykytarjonta ei tavoita/tyydytä asiakkaita tai tämä asiakaskunta ei lainkaan halua tätä palvelua. On myös mahdollista, että erinomaista ja asiakkaita tyydyttävää tarjontaa on kehitetty ja kokeiltukin, mutta markkinat eivät silti toimi. Kaikkein lähimpänä totuutta on se vaihtoehto, että nuo kaikki selittävät omalta osaltaan markkinoiden toimimattomuutta.

Oleellisin kysymys onkin, miksi markkinat eivät toimi, vaikka tutkittua ja kehitettyä sekä monissa hankkeissa kokeiltuja keinojakin on, jos ei valtavasti niin ainakin hyvin runsaasti. Itsekin olen ollut mukana lukuisissa tuke-hankkeissa, joissa on saatu ainakin tyydyttäviä, jos ei erinomaisia tuloksia erilaisten vaikeasti ”liikuteltavien” ryhmien kanssa.

Koska yritän tässä ratkaista asiaa, en paneudu kovin tarkasti siihen, miksi ongelmaa ei ole pystytty ratkaisemaan. Sanon vain, että nykyään pyörivä “hankehelvetti” on kuitenkin sekä organisaatioille että hallinnolle helppo tapa selvitä hankalasta asiasta ratkaisematta sitä. Kyse on aina hyödyistä eli niistä insentiiveistä, josta tässä nyt tulen kirjoittamaan. Organisaatiot eivät hyödy ongelman ratkaisemisesta, mutta sen sijaan syiden selvittely on niille erittäinkin kannattavaa. Sama pätee muutettavat muuttaen hallintoon – mieleen tulee tarina Muumilaakson poliisista, jolla ei ollut rikoksia ratkaistavaksi.

Ikävää tässä tietysti on, että tämä valtava vähän liikkuvien ja/tai muutenkin inaktiivisten – mitä termiä nyt voi tai saakaan käyttää – ryhmät kärsivät tästä ”oravanpyörästä”, johon he itse eivät pääse valittamaan kiireitään ja mahdottomia tehtäviään. Heille siunautuu tehtävä, joka näkyy positiivisimmillaan ”kannustusloukkuna” ja negatiivisimmillaan työstä pakoiluna ja tukien tarpeettomana nostamisena. Tässä välissä heillä ei ole mitään insentiiviä parantaa omaa tilannettaan.

Yhteiskuntapoliittisesti ratkaisujen esittäminen on myös erittäin riskialtista, sillä leimautuminen ”äärijoksikin” on niin helppoa, kun nopea ajattelu on korvaamassa hitaamman pohdinnan myös akateemisissa piireissä, valtamediassa ja asiantuntijoiden joukossa. Syrjäytyneitä puolustetaan tavoilla, jotka ovat heille lähes hengenvaarallisia tai heiltä vaaditaan tavoitteiden toteuttamista, jotka ovat aivan ylimitoitettuja heidän kyvyilleen. Hyväosaisten olivat he oikeistolaisia tai vasemmistolaisia tuntuu olevan hyvin vaikea samaistua aidosti syrjäytymisvaarassa tai –kierteessä olevien ihmisten asemaan ja niihin keinoihin, jotka voisivat auttaa.

Hyväksyttävän ja toteuttamiskelpoisen ratkaisun esittäminen on kuitenkin välttämätöntä, vaikka ymmärränkin, että parasta olisi, että ratkaisut kehitettäisiin päättävissä elimissä tai organisaatioissa itsessään. Tai sitten ratkaisun täytyisi olla sellainen, ettei se puutu ”totuuteen” tai varsinaisesti niihin keinoihin, joilla tavoitteisiin päädytään. Edellisten sijaan esitänkin toteuttamiskelpoisen vaihtoehdon, joka jättää melko vapaat kädet toimijoille eikä se ole (puolue)poliittisestikaan värittynyt.

Katsotaan ensin urheilun, liikunnan ja hyvinvoinnin kenttää toimijoiden näkökulmista. Keskeiset urheilutoimijat ovat urheiluseurat ja urheilun lajiliitot. Tämä on se kenttä, jonka tuli jo 1970-luvulla periaatteensa luoneen ja aika samana pysyneen liikuntalain mukaan hoitaa ”liikuntatoiminta”. Silloin vähäinen liikkuminen ei ollut juuri minkäänlainen ongelma. Nyt se on moniongelma, sillä ongelman ratkaisija on väärä – eivät urheiluseurat voi hoitaa tehtävää, joka ei vapaan kansalaistoiminnan periaatteiden mukaan niille kuulu. Nehän saavat vapaasti päättää omista tavoitteistaan ja ne hoitavatkin erinomaisesti oman lajinsa valmennuksen ja kilpailutoiminnan. Lajikirjo on suuri ja urheiluseurat liikuttavat valtavasti varsinkin lapsia ja nuoria. Mukana on myös satojatuhansia vapaaehtoisia. Mikään muu harrastus- ja vapaaehtoistoiminnan muoto ei yllä lähellekään samaa ja hyvin edullisesti kaiken lisäksi.

Liikuntapolitiikka on kuitenkin sitonut itsensä urheiluseuramalliin, koska on haluttu pitää kiinni periaatteesta, jossa julkisen sektorin tehtävät rajoittuvat infrastruktuurin rakentamiseen ja avustusten jakoon eikä yksityisellä sektorilla ole ollut mitään roolia liikuntapolitiikassa. Yksityisiä palveluja kyllä on yhä enemmän, mutta niitä ei mitenkään ohjailla tai tueta liikuntalain tai -politiikan keinoin. Myöskään yksilöihin, perheisiin tai kotitalouksiin ei liikuntapolitiikalla ja –lainsäädännöllä ole voitu tai haluttu vaikuttaa.

Seuraus on ollut turhauttava: urheiluseuroilta odotetaan niille mahdottomien tavoitteiden toteuttamista, jota niiden ei sitä paitsi ole mikään pakko toteuttaa. Turhauttava tilanne on siksikin, että on luotu ”lumekieli” ja käsitteistö, joissa puhutaan liikunnasta, vaikka tarkoitetaan urheilua. Tai rakennetaan hienoja kriteerejä avustuksille, joita ei ole tarkoitettukaan noudatettaviksi. Eletään kuin edesmenneessä Neuvostoliitossa kahden todellisuuden vallitessa.

Urheiluseurat toimivat kaikesta usein ohiampuvasta kritiikistä huolimatta erinomaisesti, sillä siellä markkinat kuitenkin toimivat. Yksilöllä on riittävästi insentiivejä harrastaa (kilpa)urheilua ja organisaatiot eli seuroilla ja lajiliitoilla on insentiivejä parantaa jatkuvasti toimintaansa.  Ne kilpailevat toisia seuroja, lajeja ja kansainvälisiä kilpakumppaneita vastaan – ja huonosta toiminnasta saa joku kärsiä, hyvästä taas kaikki saavat palkkionsa. Toki tässäkin järjestelmässä on kehittämistä, sillä kansalliselle tasolle asti urheilun lajiliitot toimivat hyvin – harrastajia ja kilpailijoita on paljon, mutta insentiivejä viedä huiput maailman kärkeen ei ole riittävästi.Tämä on myös liikuntapoliittisten päättäjien syy, koska kannustimia ei ole osattu tai uskallettu asettaa lajiliitoille huipulle pääsemiseksi.

Väestön liikuttamiseen ei seuroille ole luotu todellisia insentiivejä, vaan ne ovat lähinnä lumekriteerejä ja sitä paitsi suljetuilla markkinoilla toimivia. Muut yhdistykset tai järjestöthän eivät voi muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta kilpailla liikunta-avustuksista, vaikka ne olisivat paljon parempia tai tehokkaampiakin väestön eri osien liikuttajia. Urheiluseuroille ja lajiliitoille voi toki asettaa kriteeriksi toimintaan osallistujien määrän, mutta selvää on, että näin ei tavoiteta kunnolla tätä vähän liikkuvien suurta ja epäyhtenäistä joukkoa. En missään nimessä väheksy urheiluseurojen merkitystä, vaan pidän sitä erittäin suurena ja kaikkein merkityksellisimpänä liikuttajana väestötasolla. Jos urheiluseuraa ei olisi keksitty, se pitäisi keksiä. On kuitenkin hyväksyttävä se tosi-asia, että vähän liikkuvia varten täytyy käyttää “etsivää työtä”, jota ei voi antaa urheiluseurojen tehtäväksi.

Liikuntapolitiikassa on ainakin 1990-luvulta asti pelattu peliä, jossa liikunnan yhteiskunnallisia vaikutuksia on yritetty todistaa niin tutkimuksen kuin hallinnonkin keinoin. Ajatuksena on ollut erityisesti se, että sosiaali- ja terveystoimi ottaisi vastuulleen vähän liikkuvien liikuttamisen, koska liikunnalla on osoitettu olevan terveydellisiä hyötyjä, joita on yhä enemmän löytynytkin. Toinen ajatus on ollut – tosin vähän piilevämpänä – että näin saadaan hankala joukko siirrettyä pois omilta – liian kapeilta – harteilta.

Kun sosiaali- ja terveysministeriö ei ole kuitenkaan lämmennyt ajatukselle, niin pari vuosikymmentä on kävelty nuoralla, jonka kumpaankaan päähän ei ole uskallettu mennä. Paluu merkitsisi hipsimistä huippu- ja kilpaurheilun tukijaksi ja eteenpäinmeno tarkoittaisi jotain aivan uutta, joka voisi merkitä jopa narulta tippumista. Olympiakomitea on nyt kuitenkin ottanut pari askelta taapäin ja nyt odotetaan lähteekö OKM:n liikuntahallinto ja epämääräinen liikuntapoliittinen tahtotila samaan suuntaan vai jäädäänkö tasapainoilemaan siihen keskelle? Kuka sitten edes yrittää liikuttaa riittämättömästi liikkuvia ja mikä olisi toimiva ratkaisu?

Liikkumis- ja hyvinvointiuudistus olisi tähän oiva ratkaisu. Ja se täytyy aloittaa insentiiveistä eli siitä, miten motivoidaan yksilöä liikkumaan ja toisaalta organisaatioita liikuttamaan ihmisiä enemmän ja paremmin. Soteuudistuksen keskeinen toive liittyy siihen, miten palveluiden tuottajataho toimii, kun sillä on väestövastuu ja sen hoitamista varten resurssit, jotka on laskettu väestön oletetun sairastavuuden perusteella.

Ainut toimiva ja järkevä keino on pitää tuo väestö hyvinvoivana, terveenä ja toimintakykyisenä. Erikoissairaanhoidosta tinkiminen johtaa todennäköisesti asiakaspakoon, vaikka se olisi perusteltukin toimintakeino. Tässä on oletettava nyt se, että tuo tuottajataho oli se yksityinen yritys, julkinen toimija tai kolmannen sektorin toimija, voi ja sen täytyykin hankkia alihankkijoita. Arvelen, että sosiaalipalveluiden hoitaminen ei tulevassa mallissa onnistu mitenkään ilman kolmannen sektorin vahvaa panosta. Sehän niillä on nyt eikä sellaista osaamista tai vapaaehtoisten joukkoa voi ”ostaa” ilman historiaa ja toimintatraditioita. En tiedä, enkä tiedä, tietääkö kukaan, voiko tällainen kolmannen sektorin toimija olla suoraan maakunnan kanssa itsenäisenä palveluiden ja terveyttä lisäävän toiminnan tuottajana vai ei. Joissakin tapauksissa tämä voisi olla aivan perusteltu ja järkevä ratkaisukin. Ajattelen tässä vaikkapa A-klinikkasäätiötä tai vahvoja kansanterveysjärjestöjä, jotka voisivat joissakin maakunnissa hoitaa oman osaamisensa kannalta jo toimiviksi hoidetut toiminnat ja palvelut.

On pakko olettaa, että sote-uudistus etenee niin hitaasti, että tämä ”ennaltaehkäisevä” puoli otetaan kunnolla pöydälle vasta joskus 2020-luvulla. Ja vaikka itse mielelläni näkisinkin mallin, jossa ainakin kulttuuri-, nuoriso-, muu kansalaisjärjestötoiminta ja sosiaalialan järjestöt toimisivat yhdessä kehittäen monipuolisia toimintoja ja palveluja syrjäytymisvaarassa oleville ryhmille maakuntatasolla, jossa niiden varsinainen toiminta kehittyisi entisestään ja samalla opittaisiin yhdessä kehittämään toimintatapoja, jotka tehoaisivat monenlaisiin erityistukea tarvitseviin ryhmiin, niin esitän tässä kokeiltavaksi myös mallin, jossa olisi vain liikuntatoimi mukana. (Kolmas lähde -hankkeessa saatiin aikaiseksi runsaasti erittäin hyviä voimaannuttavia ja syrjäytymistä estäviä 3.sektorin tuottamia toimintamalleja/palveluita, mutta valitettavan harva niistä juurtui käytännöksi juuri kunnollisten insentiivien puuttumisen vuoksi (ks.https://www.innokyla.fi/web/verkosto859507/materiaalit)

Liikuntapolitiikan viime vuosien ”kipupiste” numero yksi ovat olleet liikunnan aluejärjestöt. Huippu- ja kilpaurheiluorganisaatiot eivät ole nähneet niiden merkitystä ollenkaan sellaisena kuin näiden alueorganisaatioiden omat ihmiset ne näkevät. Tässä kysymyksessä näkökulmat ovat yllättäen polarisoituneet, vaikka muuten liikunta- ja urheiluväki on tasapainoillut sillä narullaan kieli keskellä suuta julkisuuteen päin.

Oma käsitykseni on, että liikunnan aluejärjestöjen työn merkitystä on ulkopuolisen vaikea nähdä, koska ne eivät kykene juuri mitenkään osoittamaan toimintansa vaikutuksia. Hankemaailmassa tämä on hyvin yleinen ongelma. Väestön liikuttaminen olisi erinomainen tavoite liikunnan aluejärjestöille, mutta kovin kummoisia insentiivejä tai niistä johdettuja kriteerejä ei aluejärjestöille ole osoitettu mistään suunnasta. Kun urheilun lajiliitoilla näitä kriteerejä on pilvin pimein, niin ärsyttäähän se.

Koko liikuntahallinnon ongelma alleviivautuu liikunnan aluejärjestöissä: kun ei ole keksitty konkreetteja insentiivejä, niin rahaa jaetaan toivotaan, toivotaan –hengessä erilaisiin hankkeisiin, joita ei ole tarkoituskaan ottaa missään käyttöön. Tai tietysti on tarkoitus, mutta se on vain se kuuluisa ”hyvä tarkoitus”. Tiedän tämän itsekin erinomaisen hyvin toimittuani suurimman osan työelämästäni näissä hyvää tarkoittavissa hankkeissa eri tehtävissä. Yhden liikunnan aluejärjestön puheenjohtaja “ex-sote-ministeri” Juha Rehulakin sanoi tämän varsin suoraan eräässä seminaarissa melkein em. sanoilla.

Olen aiemmin esittänyt, että liikunnan aluejärjestöille kannattaisi antaa erittäin konkreettisia tavoitteita, joita voi arvioida ja joista olisi erinomaisen suurta hyötyä koko yhteiskunnalle. Ensimmäiseksi tällaiseksi esitin esikouluikäisten perusliikuntataitojen nostamisen niin korkeaksi, ettei kouluun mentäessä kukaan syrjäytyisi tästä syystä. Alueet tai maakunnat saisivat ratkaista paikallisin keinoin, miten tämän toteuttavat, mutta jonkinlaiset valtakunnalliset mittaritkin on helppo kehittää. Kansalaispalautetta saa myös helposti koulujen opettajilta, esikoulujen työntekijöiltä, vanhemmilta ja lapsilta itseltään. Valtio, maakunnat ja kunnat voisivat joko erikseen tai yhdessä määritellä, miten liikunnan aluejärjestöjä tästä tehtävästä palkittaisiin.

Kansalaisten näkökulmasta on aivan eri asia, saako tällainen organisaatio rahansa siitä, että jotakin ”asiaa on nyt kehitetty ja kokeiltu ja on saatu hyviä tuloksiakin” kuin että tuo samainen organisaatio on laittanut jonkin asian pysyvästi reilaan. Vastineeksi se saa riittävät määrärahat toimintaan ja työntekijätkin saavat palkkionsa hyvin tehdystä työstä nykyisten ”urheilugaalojen” respektikuminoiden sijasta. Vuoden 2017 urheilugaalathan olisi pitänyt peruuttaa surkeasti menneiden olympialaisten jälkeen, jos pelattaisiin tulosurheilusäännöillä tai edes ymmärrettävillä ja kansan hyväksymillä insentiiveillä.

Vähäisen liikkumisen hankalin kohta ei kuitenkaan ole esikouluikäisissä, jotka eivät vielä ole saaneet negatiivisia kokemuksia liikunnasta ja urheilusta. Toivottavasti eivät siis tulevaisuudessa enää saakaan. Hankalampaa on löytää insentiivi, jolla saadaan organisaatio liikuttamaan vastentahtoisia asiakkaita. Sote-uudistusta pohtiessani olin jopa päätymässä ajatukseen, jossa sote-keskuksen todennäköisesti kannattaisi maksaa palkkaa liikkumisesta tai muusta aktiivisuudesta näille ongelmaryhmille, jotka tuottavat suurimman osan sote-keskuksen kuluistakin. Eettisesti tämä ei ehkä ole oikea keino, vaikka en itse epäröisi käyttää näinkin radikaalia keinoa, jos asiakas tällä tavoin saataisiin sitoutumaan esimerkiksi vuoden kestävään ohjelmaan.

Lastensuojelussa on jossain päin maailmaa käytetty käsittääkseni aika hyvin tuloksin vastaavanlaista mallia, jossa vanhemmat saavat vuoden verran erittäin laadukasta tukea asioidensa kuntoon laittamiseksi. Jos homma ei sittenkään toimi, niin lapset sijoitetaan pysyvästi muualle. Tämä lienee kovin mahdollinen insentiivi, mutta tähänkin asiakkaat ovat olleet yllättäen tyytyväisiä, koska sitten he ainakin tietävät, ettei kyse ole heidän itsensä osalta muutettavasta asiasta ja vuoden aikana he ovat ymmärtäneet senkin, että lapsille on parempi elää jossakin muualla.

Tiedän, että aika moni hyväosainen, liberaali, saa sätkyn tällaista lukiessaan. Sen sijaan kyllä tiedän, että todella moni päihderiippuvainen tai muuten syrjäytymiskierteeseen joutunut suorastaan rukoilee kunnollista tukea itselleen. Se merkitsee aina sitä, että tuo ihminen oppii ottamaan vastuuta omasta elämästään. ”Valinnanvapausperiaatteella” se ei vain onnistu. Ja liberaalit läheisetkin hyväksyvät melkein ”kaikki keinot” silloin kun on tosi kyseessä.

Vähän liikkuvista vain osa on päihderiippuvaisia, mutta ylensyöjiä tai muista addiktioista kärsiviä on heistä kuitenkin suurin osa. Nämä väestöryhmät eivät tule tavoitetuiksi urheiluseurojen kautta, mutta jos liikunnan aluejärjestö osaa profiloida itsensä oikein, se voi rakentaa identiteetin kaikkien ihmisten liikuttajana. Sport for all –oli joskus kansainvälinenkin tavoite, joka ei koskaan ole toteutunut missään. Suomessa ei siis ole toimittu mitenkään erityisen huonosti, vaikka voisimme toimia paljon paremmin ja olla kansainvälisestikin mallimaa. Tämäkin voi olla insentiivi jollekin toimijalle.

Joka tapauksessa tällaisen organisaation on luotava erinomaiset ja toiminnalliset suhteet niihin tahoihin, joiden kautta kohderyhmät löydetään. Etsivää toimintaakin on toteutettava. Tässä en puutu keinoihin, joita käsittelen laajemmin muualla, mutta palaan vielä insentiiveihin ja markkinoihin. (Toimivista keinoista saa jonkinlaisen kuvan seuraavista linkeistä: https://www.miksiliikun.fi/2015/12/22/vahan-liikkuvien-liikkumispolku-kokemuksellista-kotouttamista-liikuntakultturiin/ ja http://www.outwardbound.fi/blogit/ammattilaisblogi/liikkumisen-kokemukselliset-merkitykset-kasvatuksen-tukena-)

Yksilötasolla insentiivi voisi siis olla se, että erittäin suurta tukea saisi yksilö, jos hän pystyy tietyssä ajassa liikkumaan tai olemaan aktiivinen ”riittävästi”. Tämän voi rakentaa liikuntasuosituksista, yksilön omista tavoitteista ja elämäntilanteesta niin, että se on mahdollinen, mutta selvästi suurempi kuin nykyinen taso. Tukiajanjaksokin voi olla neuvoteltavissa, mutta yksi vuosi on Suomen erilaiset vuodenajat huomioon ottaen aika hyvä jakso. Seuranta-aika voisi olla vaikkapa viisi vuotta.

Organisaatiotasolla insentiivi tulisi palkkiona onnistuneista prosesseista, joissa asiakas on saavuttanut tavoitteensa. Sen lisäksi palkittaisiin esimerkiksi siitä, miten paljon aerobisissa ja lihaskuntotesteissä tapahtuisi parantumista koko asiakaskunnan osalta. Painon alentaminen voi sekin olla mittari tai jopa joku tarkempi kunto- ja terveystesti, mutta itse korostaisin asiakkaan omia tavoitteita ja yksinkertaisia liikunnallisia testejä.

Sote-tuottaja tai maakunta voi nähdä omista tilastoistaan myös laajempaa terveydentilan parantumista, josta sen tulisi osaltaan palkita liikuntaorganisaatiota. Kolmantena tasona ovat koulutukseen osallistuminen, työllisyysprosentti, kotona asuminen tai vapaaehtois- ja harrastustoimintaan osallistumisen taso maakunnan alueella. Näistä valtio voisi palkita maakuntaa, jonka taas tulisi osata ohjata kannustusvaikutus oikeaan osoitteeseen. Joskus se voisi olla liikkumista konkreetisti edistävä alueellinen liikunnan organisaatiokin.

Pelkässä LiHy-mallissa palkitsijana olisi tietysti valtio, jonka tulisi siis muuttaa nykyinen tuki sellaiseksi, jossa se olisi sidottu näihin konkreetteihin tavoitteisiin ja niiden mitattuun saavuttamiseen. Hankerahoituksesta tulisi siirtyä tavoitteita tukevaan konkreettiin toimintaan, jota on sitä paitsi paljon mielekkäämpää tutkia ja kehittääkin kuin yksittäisiä pieniä hankkeita. Tutkijoille ja kehittäjille riittäisi työtä vaikkapa tuon esikoululaisten liikuntatavoitteen toteuttamisen parissa pitkäksi aikaa. Tieteellisestikin olisi vakuuttavampaa esittää malli, joka toimii koko maassa tai erilaisia malleja, joilla saadaan hyviä tuloksia saman tavoitteen saavuttamiseksi.

Valtion lisäksi kunnat ja maakuntien erilaiset organisaatiot, kuten maakuntien liitot, olisivat myös toiminnan rahoittajina – mikseivät yksityiset tukijatkin enkä sulkisi pois osallistujien omaa maksuosuuttakaan – myös Kela tai (maa)kunnan sosiaalitoimet voivat olla osarahoittajina tässä voimaannuttavassa toiminnassa.

Eihän tämä nyt niin vaikeaa ollut. Insentiivit voivat toimia, mutta toimivatko markkinat, jos maakunnassa on vain yksi liikuntaorganisaatio? Hyvä kysymys, johon yksinkertainen vastaus voisi olla, että miksei tällaista tehtävää voisi yhtä hyvin hoitaa kaupallisesti toimiva liikuntapalvelukeskuskin? En näekään sille mitään estettä – niillähän on erittäin hyvää osaamista ja liikuntapaikkojakin, joissa jo nyt liikkuu aika paljon sellaisia ihmisiä, jotka eivät urheile tai liiku urheiluseuroissa. Pääasiahan tässä onkin se, että osataan luoda markkinat käyttämällä oikeita insentiivejä, jotta yksilöt ja organisaatiot saataisiin toimimaan kokonaisyhteiskunnan kannalta järkevästi.

Iceheartsin toiminnassa nämä insentiivit toimivatkin jo erinomaisesti – kunnat rahoittavat osaltaan toimintaa, joka hyvin suurella todennäköisyydellä säästää runsaasti kunnan menoja estäessään syrjäytymistä. Veikkaus (ennen RAY) rahoittaa osan toiminnasta ja taitaa niitä muitakin rahoittajia olla. Iceheartsin toiminnalla on selvä tavoite ja toimintamalli on luotettava kolmannen sektorin toimija, joka pystyy aivan erilaiseen ketteryyteen kuin julkisen sektorin toimija. Tällaisia tarvittaisiin ehdottomasti lisää senkin takia, että markkinat toimisivat ideaalisti, mutta ennen kaikkea siksi, että väestön eri ryhmien aktivoimiseksi toki on muitakin keinoja kuin jääkiekon ja jalkapallon pelaaminen – taide, musiikki, harrastus- vapaaehtoistoiminnan koko kirjo…

Nykyään pitää vielä kysyä, mitä hyötyä tästä on imagomielessä ja huomiotaloudessa tai synnyttääkö tällainen toimintamalli digitaalisia sovelluksia ja uusia globaaleja innovaatioita? Tähän vastaamisen jättäisin mieluusti lukijalle itselleen, koska jotenkin tuntuisi oudolta ajatella, etteikö vähän liikkuvien liikuttamisessa onnistuminen olisi globaali sensaatio, joka poikii monenmoisia onnistumis- ja menestystarinoita niin kotimaiseen kuin globaaliinkin markkinaan.

Julkaisuja aiheeseen liittyen

Tiihonen, Arto; Keskinen, Lauri (2016) Piireistä verkkoihin – urheilun tekijät äänessä. Urheilujärjestötoiminnan muutosprosessien vaikutukset käytäntöihin. (http://www.minedu.fi/export/sites/default/OPM/Julkaisut/2016/liitteet/OKM31.pdf?lang=fi). Opetus- ja kulttuuriministeriön julkaisuja 2016:31.

Tiihonen A. 2016. Piireistä verkkoihin. (https://www.miksiliikun.fi/2016/10/12/piireista-verkkoihin/). Blogi sivulla www.miksiliikun.fi, 12.10.2016.

Tiihonen A. 2016. Ärhäkkää keskustelua liikuntapolitiikasta vai tutkijapopulismia? (https://www.miksiliikun.fi/2016/10/04/arhakkaa-keskustelua-liikuntapolitiikasta-vai-tutkijapopulismia/). Blogi sivulla www.miksiliikun.fi, 4.10. 2016.

Tiihonen A. 2016. Edunvalvonnasta väestön liikuttamiseen (https://www.miksiliikun.fi/2016/09/08/edunvalvonnasta-vaeston-liikuttamiseen/). Blogi sivulla www.miksiliikun.fi, 8.9.2016.

Tiihonen A. 2016. Rio-puhetta – suhteellisuudentajuisesti (https://www.miksiliikun.fi/2016/08/28/rio-puhetta-suhteellisuudentajuisesti/). Blogi sivulla www.miksiliikun.fi, 28.8.2016.

Tiihonen A. 2016. Rion kootut selitykset – ja nykyaikaiset ratkaisut. (https://www.miksiliikun.fi/2016/08/23/rion-kootut-selitykset-ja-nykyaikaiset-ratkaisut/). Blogi sivulla www.miksiliikun.fi, 23.8. 2016.

Tiihonen A. 2016. Uutta ajattelua ja toimintatapoja etsimässä (https://www.miksiliikun.fi/2016/06/01/uutta-ajattelua-ja-toimintatapoja-etsimassa/). Blogi sivulla www.miksiliikun.fi, 1.6. 2016.

Tiihonen A. 2016. Liikkumisen kokemukselliset merkitykset kasvatuksen tukena (http://www.outwardbound.fi/blogit/ammattilaisblogi/liikkumisen-kokemukselliset-merkitykset-kasvatuksen-tukena-) Blogi sivulla www.outwardbound.fi, 17.2. 2016.

Tiihonen A. 2015. Vähän liikkuvien liikkumispolku – kokemuksellista kotouttamista liikuntakultturiin. (https://www.miksiliikun.fi/2015/12/22/vahan-liikkuvien-liikkumispolku-kokemuksellista-kotouttamista-liikuntakultturiin/). Blogi sivulla www.miksiliikun.fi, 22.12. 2015.

Tiihonen, Arto (2015) Liikuntakulttuurin käsitteitä tiedetoimittajille. Julkaisu Suomen Tiedetoimittajat ry:lle. 17.2.2015. (https://www.miksiliikun.fi/wp-content/uploads/2012/08/Liikuntakulttuurin_k%C3%A4sitteit%C3%A4_Tiihonen2015.pdf

Tiihonen A. 2015. Liikkumaan ihan joka iässä. (https://www.miksiliikun.fi/wp-content/uploads/2015/10/Jokai%C3%A4n_liikett%C3%A4.pdf). Artikkeli blogisivulla www.miksiliikun.fi, 2. 10. 2015.

Tiihonen A. 2015. Mikä merkitys liikkeen lisäämisellä on Suomen tulevaisuudelle? (https://www.miksiliikun.fi/wp-content/uploads/2015/10/Liikkeen_lis%C3%A4%C3%A4mist%C3%A4.pdf). Artikkeli blogisivulla www.miksiliikun.fi, 2. 10. 2015.

Tiihonen, Arto (2014) Liikuntakulttuurin käsitteet muuttuvat ja muuttavat. Valtion liikuntaneuvoston julkaisuja 2014:6, Helsinki. (http://www.liikuntaneuvosto.fi/julkaisut/valtion_liikuntaneuvoston_julkaisusarja/liikuntakulttuurin_kasitteet_muuttuvat_ja_muuttavat.622.news)

Tiihonen, Arto (2014) Kokemuksellinen toimintakyky ja ikäihmisten voimaannuttaminen. Teoksessa Pohjolainen, Pertti (2014, toim.) Toimintakyvyn arviointi ja tukeminen 2. Laato-ohjelman loppuraportti. Ikäinstituutti, Oraita 1/2014, Helsinki, 76-90. (http://www.ikainstituutti.fi/content/uploads/2016/08/Oraita_1-2014-pdf.pdf)

Tiihonen, Arto (2014) Miten tästä eteenpäin hyvinvoinnin tiellä? Having, Loving, Being ja Experiencing, Meaning, Doing. Teoksessa Nieminen, A., Tarkiainen, A. & Vuorio, E. (toim.). 2014. Kokemustieto, hyvinvointi ja paikallisuus. Turun ammattikorkeakoulun raportteja 177. Turku: Turun ammattikorkeakoulu, 228-246. (http://julkaisut.turkuamk.fi/isbn9789522164353.pdf)

Tiihonen, Arto (2013) Lonkalta meni-vuosi lonkkaproteesileikkauksen jälkeen. Blogiartikkeli. (https://www.miksiliikun.fi/wp-content/uploads/2012/08/1.1LONKKAJULKAISUTIIHONEN.pdf).

Tiihonen, Arto (2013) Kokemuksellinen toimintakyky ja merkityksellinen toiminnallisuus. Kokemuksellinen toimintakyky Ikäinstituutin Laaja-alaisen toimintakyvyn tutkimus- kehitysprosessissa (2007-2012) esimerkkinä tutkimuksellisten käsitteiden ja käytännön sovellutusten kehittämisestä, yhteensovittamisesta, juurruttamisesta ja jatkokehittämisestä. Blogiartikkeli. (https://www.miksiliikun.fi/wp-content/uploads/2012/08/1.1KOKEMUSJULKAISUTIIHONEN.pdf).

Pirnes, Esa & Tiihonen, Arto (2011) Merkityksellisen ja kokemuksellisen (kansalais)toimijuuden pelikenttä. Yhteiskuntapolitiikka 76 (4), 436–448. (http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/102867/pirnes.pdf?sequence=1)

Tiihonen Arto & Pirnes Esa (2011) Maaseutuyhteisöllisyyden muutos ja tulevaisuuden näkymät -viitekehyksenä kulttuuri- ja liikuntaharrastukset. Teoksessa Kattilakoski M, Kilpeläinen A & Peltomäki P Yhteisöllisyydellä hyvinvointia ja palveluja maaseudulle. Maaseutupolitiikan yhteistyöryhmän julkaisuja 9/2011,Tampere. (http://www.maaseutupolitiikka.fi/files/2150/MMM_YTR_2012-WEB.pdf).

Pirnes, Esa & Tiihonen, Arto (2010) Hyvinvointia liikunnasta ja kulttuurista, Käsitteiden, kokemusten ja vastuiden uusia tulkintoja. Kasvatus & Aika 4(2) 2010, 203-235. (http://www.kasvatus-ja-aika.fi/site/?lan=1&page_id=275).

Tiihonen Arto (2010) Vapaaehtoisuus ja järjestöt lähimmäisvastuussa. Julkaisussa Lähimmäisvastuu Suomessa – ketä kiinnostaa? Etene-julkaisuja 28/2010 (http://www.etene.fi/c/document_library/get_file?folderId=41970&name=DLFE-1001.pdf)

Tiihonen A (2010) ’Loppukäyttäjät’ kolmannen sektorin hyvinvointipalveluissa. Teoksessa Kolmannella lähteellä. Hyvinvointipalveluja kulttuurin, liikunnan ja nuorisotyön aloilta (Toim. Koivisto, Lehikoinen, Pasanen-Willberg, Ruusuvirta, Saukkonen, Tolvanen, Veikkolainen). Helsinki, Kokos julkaisuja 1, 213-223. (http://www.kolmaslahde.fi/images/stories/kolmannella_lahteella_julkaisu.pdf)